أساسيات التئام الجروح Principles of Wound Healing

[سامي]

أساسيات التئام الجروح Principles of Wound Healing

تعريف وأقسام الجروح;
قطع أو تهتك في الأنسجة سواء كان نسيج جلدي أو غشاء مخاطي أو عضلات أو أوتار وأربطة أو حتى أوعية دموية

جروح مغلقة Closed Wounds:
الجلد فيها متصل
الكدمات، الجذع أو التمزق الجزئي، القيلة الدموية

جروح مفتوحة Open Wounds:
الجلد فيها مفتوح
جروح حديثة أو قديمة
قطعية، متهتكة، طعنية أو وخزية، نارية، إنسمامية (إنزعافية)، متقرحة، حبيبية

الجروح المغلقة
الكدمات Contusion
اصابة بآلات غير حادة ينتج عنها نزيف من الشعيرات الدموية يتغلغل داخل الأنسجة ويكون نتح التهابي وتورم وأحيانا تضخم في الغدد اللمفاوية المجاورة وقد يصاحبه ألم شديد، في الحالات الشديدة قد ترتفع حرارة الحيوان ويفقد الشهية

العلاج:
كمادات ماء بارد مباشرة ثم الدافىء بعد يوم من الإصابة 4-6 مرات يوميا كل مرة لمدة نصف ساعة، راحة للحيوان، استعمال المراهم المخدرة (مثل مرهم الكوكايين 4 %)، استعمال أربطة ضاغطة حول الكدم

الجذع أو التمزق الجزئي Strain/Sprain
تقطيع جزئي في العضلات أو الأوتار أو الأربطة
يعالج بنفس ما تم ذكره في الكدمات

القيلة الدموية Hematoma
تجمع دموي تحت الجلد تتكون عادة بسرعة نتيجة لحادث أو رفسة من حيوان أخر وتكون ساخنة غير مؤلمة لحظة حدوثها ثم تكون بعد ذلك بنفس درجة حرارة الجسم بعد 7 أيام تقل في الحجم نتيجة تكون الفيبرين ويوجد قليل من السيرم بين فواصل الفيبرين ويمكن سماع أصوات حركة السيرم
يمكن حدوث عدوى صديدية لهذه القيلة
تعالج بمرهم اليود 5% للمساعدة على امتصاص المصل والنتح الإلتهابي
بعد 7-10 أيام تفتح من الجزء الأسفل وتزال الجلطة الدموية (يجب عدم تأخير الفتح أكثر من اسبوعين حتى لا يتكون نسيج ضام يشوه المكان
تمس من الداخل بصبغة يود ويوضع بها فتيل يتم تغييره كل 24 ساعة

الجروح القطعية Incised Wounds
تحدث بالألات الحادة كالمشرط والسكاكين والزجاج

يحدث بها نزيف غزير وتكون حواف الجرح مستوية وكمية الألم قليلة نسبيا




الجروح المتهتكة Lacerated Wounds
تحدث من الألات غير الحادة مثل الهرس تحت العجلات والسلك الشائك
كمية النزيف أقل من القطعية، الحواف غير مستوية، الألم شديد

الجروح الطعنية (الوخزية) Punctured Wounds
تنتج من الألات المدببة كالسيوف والخناجر والمسامير
تسمى جروح نافذة إذا نفذت الى أحد تجاويف الجسم كالبطن والصدر والمفاصل
تتميز بـ: صغر فتحة الجرح، عمق الجرح، كمية نزيف قليلة نسبيا ، درجة ألم قليلة ما لم يحدث اختراق للأعصاب

الجروح النارية Gunshot

تنتج من طلقات الأعيرة النارية كالبنادق والمسدسات
يتميز بـ: فتحة دخول ضيقة منغمسة الحواف، فتحة خروج (إن وجدت) تكون أوسع ومتهتكة وذات حواف منقلبة الى الخارج، كمية الدم قليلة نسبيا ما لم يتم اختراق وعاء دموي كبير

الجروح الإنسمامية (الإنزعافية) Envenomed W.تنتج من لدغ الحيوانات السامة كالعقارب والثعابين
مؤلمة جدا

الجروح المتقرحة Ulcerated W.
تنتج عن قرح وتكون خاملة وليس عندها استعداد للالتئام
عندها القابلية للنزيف من أقل احتكاك

الجروح الحبيبية Granulated W.
جروح بدء فيها الالتئام بالنسيج الحبيبي


أطوار عملية شفاء الجروح
الطور الإلتهابي Inflammatory phase
الطور التحطمي Debridement phase
الطور الإصلاحي (الإلتئامي) Repair phase
الطور الناضج Maturation phase

الطور الإلتهابي Inflammatory phase
يحدث في جميع الأنسجة المصابة أو التي أجري لها جراحة
شدة الإلتهاب يعتمد على قوة العامل المسبب
يستمر هذا الطور عدة ساعات بعد الإصابة وهذا يعتمد على درجة الإصابة وطبيعتها ووجود الجسم الغريب والعدوى من عدمها
استجابة وعائية وخلوية
انقباض في الأوعية الدموية قرب منطقة الجرح (بسبب اطلاق الكاتيكول أمينز) وهذا يساعد في تقليل النزيف من الجرح
خلال 5-10 دقائق يحدث توسع في الأوعية الدموية فتخرج مكونات الدم الى منطقة الجرح وتتجمع هناك الكرات البيضاء
تتحول مادة الفيبرينوجين Fibrinogen الى فيبرين Fibrin وكذلك يتم انتاج مادة الفيبرونكتين Fibronectin والتي تعمل على ربط الخلايا مع الألياف الفيبرينية والكولاجينية مع بعضها البعض
الناتج النهائي من ذلك هو تكوين الخثرة الفيبرينية الخلوية Fibrocellular clot والتي تملأ منطقة الجرح وتساعد على ربط حوافه ومن ثم غلقه
يعمل ذلك على خلق بيئة غير أوكسجينية في منطقة الجرح مما يسبب موت سريع للكرات الدموية البيضاء متعددة النواة في المنطقة وهذا يؤدي الى اطلاق أنزيماتها والتي تساعد في العملية الالتهابية
يحدث تحطم وانسداد في الأوعية اللمفية في منطقة الإصابة فتحتبس السوائل ومن ثم تظهر علامات الإلتهاب الحاد الموضعية (إحمرار، حرارة، ألم، ورم)
بعد فترة تجف الخثرة الفيبرينية الخلوية وتتحول الى قشرة Scab والتي تعمل كضمادة تقوم بحماية الجرح من التلوث لكنها غير مهمة في عملية الشفاء بل على العكس فإن بعض الجروح تشفى بسرعة أكبر وهي رطبة مع عدم تكون قشرة
عند خياطة الجرح فإن الخثرة المتكونة تكون صغيرة في حجمها

الطور التحطمي Debridement phase

يبدأ عادة بعد 6 ساعات من حدوث الإصابة ويستمر لفترة على حسب درجة التحطم للنسيج ودرجة التلوث البكتيري
تهاجر المتعادلات الى منطقة الجرح فتقوم بابتلاع الجراثيم ثم يحدث موت سريع لها وذلك بسبب الظروف غير الهوائية والحمضية في منطقة الجرح فتنطلق أنزيماتها والتي تجذب وحيدات النواه الى المنطقة
تتحول وحيدات النواه بمجرد دخولها الأنسجة الى خلايا أكلة Macrophages وخلايا عملاقة متعددة النواة Gaint cells والتي تبتلع الأنسجة المتحطمة كما وتجذب الخلايا الفيبرينية Fibroblasts الى منطقة الجرح وتنبه تكوين الياف كولاجين ناضجة
الإزالة الجراحية للأنسجة المتحطمة Surgical debridement مع تحسين المدد الدموي والتصريف في منطقة الجرح تسرع عملية شفاء الجروح

[سامي]

الطور الإصلاحي (الإلتئامي) Repair phase
يقسم الى أربع مراحل

المرحلة الطلائية Epithelization
مرحلة هجرة الخلايا الفيبرينية Fibroblast Migration
مرحلة تكوين النسيج الحبيبي Formation of Granulation Tissue
المرحلة الإنقباضية للجرح Wound Contraction

المرحلة الطلائية Epithelization
أول علامات الشفاء هو تكوين الطلائية على حواف الجرح والتي تبدأ تظهر خلال 12 ساعة من حدوث الإصابة حيث تتكاثر الخلايا القاعدية Basal cells في منطقة البشرة ومن ثم تهاجر الى المناطق التي بها نقص في هذه الخلايا
لو كانت قشرة الجرح موجودة فإن الخلايا الطلائية تهاجر أسفل منها وتستمر في التكاثر حتى تتلامس الخلايا من أطراف الجرح مع بعضها فيقفل الجرح وتسقط القشرة
في الجروح التي يتم خياطتها نجد أن الخلايا الطلائية تهاجرمن تحت هذه الخيوط وقد يقود هذا لحدوث تقرن Keratinized والتهاب موضعي وقد تظهر خراجات الغرز Stitch abscesses
بصورة عامة فإن الجرح المخيط يتم تغطيته بالطلائية خلال 12-24 ساعة
إذا تضمن الجرح طبقة الأدمة فإن تكوين الطلائية يسبقها تكوين النسيج الحبيبي Granulation tissue بعدة أيام أو أسابيع أو حتى شهور
معدل تكوين الطلائية يختلف حسب مكان الجرح في الجسم فهو في الخيل الذي به جرح حجمه 400 سم في منطقة الخاصرة يساوي 0.2 ملم/يوم وفي منطقة الأطراف يساوي 0.09 ملم/يوم
أهم العوامل التي تعيق تكوين الطلائية ما يلي:
العدوى، زيادة انتاج النسيج الحبيبي، التغيير للجرح خلال فترات قصيرة، انخفاض درجة الحرارة، قلة معدل الأوكسوجين

مرحلة هجرة الخلايا الفيبرينية Fibroblast Migration
تنشأ من الخلايا الميزنكايمية في النسيج الضام القريب من مكان الجرح
تظهر عادة في اليوم الثالث أو الرابع بعد الإصابة وتستمر نشطة 14-21 يوم
تتحرك الى الجرح وتستمر في الحركة حتى تتلامس مع بعضها البعض
تفرز المكونات الأرضية للجرح (بروتين وجليكوبروتين) والتي يعتقد أنها مهمة لتخزين ألياف الكولاجين
تعمل على تكوين ألياف الكولاجين وهذا من اليوم الرابع ومع زيادة تكوينها فإن محتوى المادة الأرضية يقل
تصطف الألياف مبدئيا بشكل عمودي لسطح الجلد ثم بنضوج الجرح فإنها تصبح موازية لسطح الجلد

مرحلة تكوين النسيج الحبيبي Formation of Granulation Tissue
يبدأ ظهوره في الأسبوع الأول
ناتج عن تكاثر الشعيرات الدموية والتي تكون حلقات تنمو خلف الخلايا الفيبرينية وتكون العديد من الجسور الإتصالية فيما بينها
فوائد تكوينه:
يكون سطح لهجرة خلايا بطانة الأوعية الدموية Endothelial فوقه
يحمي من العدوى
عملية انقباض الجرح تتركز حوله
يحمل الخلايا الفيبرينية المسئولة عن تكوين الألياف

المرحلة الإنقباضية للجرح Wound Contraction عملية يتم فيها تقليل حجم فتحة الجرح في الجلد وذلك عن طريق انقباض حواف الجرح جميعها باتجاه المركز وهي عملية مستقلة عن تكوين الطلائية
تعمل الخلايا العضلي فيبرينية Myofibroblasts على الإنقباض محدثة تقلص في حجم الجرح
عملية انقباض الجرح تكون جيدة في المناطق من الجلد التي يكون فيها فضفاض وغير مشدود مما يؤدي الى قلة حجم الندبة المتكونة
بعض العوامل التي تؤدي إلى إيقاف عملية انقباض الجرح:
تلامس خلايا الجلد من الحواف المختلفة مع بعضها البعض
تساوي معدل الشد للجلد مع قوى السحب القابضة
وجود نسيج حبيبي زائد عن المعدل الطبيعي والذي يعيق قدرة الجلد على الإنقباض
استخدام الرقع الجلدية كاملة السمك Full thickness skin على الجرح قبل اليوم الخامس من بدأ عملية الشفاء

الطور الناضج Maturation phase
يتميز بقلة في أعداد الخلايا الفيبرينية
زيادة في الأوعية الدموية وألياف الكولاجين وقوة الشد السطحي للجرح
قوة الشد السطحي للجرح ناتجة عن اصطفاف ألياف الكولاجين بصورة موازية لسطح الجلد
تكوين زيادة من حزم الكولاجين المتلامسة

أشهر المطهرات المستخدمة في غسيل الجروح
بوفيدون أيودين (بيتادين) Povidone-iodine (Betadine)يستخدم تركيز 0.1 – 0.2 % (1-2 مل في لتر ماء) في غسيل الجروح

كلورهكسدين (هبيكلنز) Chlorhexidine (Hibiclens)يستخدم بتركيز 0.05% (1 جزء من محلول 2% كلورهكسيدين الى 40 جزء من الماء)
بيروكسيد الهيدروجين (ماء الأوكسجين)
قاتل للأبواغ
التركيز 3% محطم للأنسجة وسام للخلايا الفيبرينية
قد يسبب تكوين جلطات في الأوعية الدموية الصغيرة القريبة من منطقة الجرح لذلك فإنه يعتبر غير مناسب كغسيل للجرح

عملية غسيل وتنظيف الجروح 
فعالة عند نفاذها للجرح بضغط على الأقل 7 ضغط/بوصة2(استخدام سرنجة حقن 30-60 مل وابرة مقاس 18)
الضغط 10-15ضغط/بوصة2 يزيل حوالي80% من الأوساخ والبكتيريا في الجرح (رش الجرح بوعاء تنظيف الزجاج)
ينظف الجرح باستخدام الضمادات وأحيانا نستخدم المشرط أو المقص لإزالة الأنسجة الميتة، والضمادات المستخدمة عادة تشمل
شاش لاصق جاف
شاش أو قطن مبلل بمحلول ملح فسيولوجي معقم




د / فهد بن عبدالله السبيل
إستاذ الجراحة المسـاعد
جامعـة القصيم